Patofisiologi Kematian (post mortem)

Medicolegal Investigative System (MIS) : suatu sistem untuk melakukan investigasi kematian dalam rangka menentukan penyebab dan pola kematian (cause and manner of death). Setiap negara memiliki MIS nya masing – masing ; investigasi kematian dapat dilakukan oleh :

1. medical examiner (physician) : dokter.
2. coroner (not physician) : seorang pemeriksa independen yang memiliki tanggung jawab untuk memeriksa kematian di bawah ketentuan hukum ; pelatihan selama 1-2 minggu.
3. kombinasi keduanya : mis -> ahli forensik ; dapat berperan sebagai dokter maupun coroner.

Indonesia menganut sistem kontinental dimana pemeriksaan jenazah dilakukan oleh dokter atas permintaan polisi atau investigator.
Kematian :

• Keadaan dimana terjadi penghentian fungsi respirasi, kardiovaskular, dan neurologi secara permanen.
• Kematian batang otak.
• Kriteria : koma dengan ventilasi (respirasi spontan yang inadekuat dikarenakan kerusakan otak).
• Didiagnosis oleh 2 orang dokter yang telah teregistrasi dan berpengalaman selama 5 tahun.

Kausa, mekanisme dan pola kematian :

• Kausa kematian : suatu penyakit atau perlukaan yang menyebabkan terjadinya suatu proses perubahan pada fungsi fisiologis yang kemudian menyebabkan kematian.
• Mekanisme kematian : proses yang disebabkan oleh suatu penyakit atau perlukaan (kausa kematian).
• Pola kematian : menjelaskan bagaimana suatu kausa kematian terjadi ; alami, pembunuhan, bunuh diri, kecelakaan, tidak terduga. Contoh : luka tusuk pada dada (kausa) -> perdarahan (mekanisme) -> kematian

Kematian alami yang mendadak atau tidak terduga :

• Pada kasus, korban ditemukan dalam keadaan mati.
• Dapat terjadi secara instan (aritmia ventrikel) atau mendadak tapi tidak instan (infark miokard).
• Disebut juga kematian yang tidak dapat dijelaskan (unexplained death).

Waktu kematian :
Dapat dilihat dari perubahan post mortem :

• livor mortis (lebam mayat / postmortem hipostasis)

1. diskolorisasi merah kebiruan (karena sedimentasi sel darah merah) pada bagian tubuh yang lebih rendah disebabkan oleh penumpukan darah pada area tersebut karena gravitasi ; terlihat pucat pada bagian tubuh yang mengalami kompresi.
2. terjadi pada 30 menit – 2 jam pertama, meningkat secara gradual dan mencapai puncak diskolorisasi pada 8 – 12 jam paska kematian.
3. menghilang bila ditekan.

Tabel 1. Diskolorisasi dan Penyebabnya

Warna	Kausa
Biru kemerahan	Oksigenasi normal
Merah agak pink	Oxyhemoglobin -> tenggelam
Merah ceri	Carboxyhemoglobin -> karbon monoksida
Biru – merah muda gelap	Sianida
Coklat kemerahan	Methemoglobinemia -> klorat

Tabel 2. Membedakan Bruish dan Livor Mortis

Bruish	Livor Mortis
Perdarahan subkutan	Akumulasi sel darah merah karena gravitasi
Dapat terjadi di mana saja	Pada area terendah tubuh ; tidak terlihat pada area kompresi
Saat ditekan tidak hilang	Ditekan hilang
Agak menonjol	Datar

• rigor mortis

1. otot menjadi kaku karena hilangnya ATP paska kematian menyebabkan kompleks aktin dan miosin menyatu dan tidak bisa terpisah.
2. terjadi pada 2-4 jam pertama, terjadi secara komplit pada 6-12 jam paska kematian.
3. terjadi lebih cepat bila sebelum kematian melakukan kegiatan yang menghabiskan ATP.
4. pada orang tenggelam terjadi komplit pada 2-3 jam paska kematian.
5. terlihat jelas pada otot – otot kecil.
6. bedakan dengan : Cadaveric spasm : kekakuan otot yang terjadi pada saat kematian ; dapat disalah artikan sebagai rigor mortis ; berhubungan dengan kehabisan cadangan glikogen dan ATO yang bersifat setempat pada saat mati klinis karena kelelahan atau emosi yang hebat sesaat sebelum meninggal ; dapat terjadi pada semua otot di tubuh akan tetapi biasanya pada grup – grup otot tertentu, misalnya otot lengan atas, etc ; kepentingan medikolegal adalah menunjukan sikap terakhir masa hidupnya, misalnya tangan menggenggam erat benda yang diraihnya pada kasus tenggelam ; terjadi sesaat setelah kematian, sebelum onset normal dari rigor mortis. Heat stiffening : kekakuan otot akibat koagulasi protein oleh panas ; otot-otot berwarna merah muda, kaku, tetapi rapuh (mudah robek) ; dapat dijumpai pada korban mati terbakar ; pada heat stiffening serabut-serabut ototnya memendek sehingga menimbulkan flexi leher, siku, paha, dan lutut, membentuk sikap petinju (pugilistic attitude) ; perubahan sikap ini tidak memberikan arti tertentu bagi sikap semasa hidup, intravitalitas, penyebab dan cara kematian. Cold stiffening : kekakuan tubuh akibat lingkungan dingin, sehingga terjadi pembekuan cairan tubuh, termasuk cairan sendi, pemadatan jaringan lemak subkutan dan otot, sehingga bila sendi ditekuk akan terdengar bunyi pecahnya es dalam rongga sendi.

• perubahan suhu (algor mortis)

1. setelah mati metabolisme akan berhenti, menyebabkan penurunan suhu tubuh sampai sama dengan suhu ruangan.
2. lama kematian = 37 C – suhu rektal + 3 atau (98.6 F – suhu rektal) / 1.5.

• derajat dekomposisi

Putrefaksi

• putrefaksi atau pembusukan adalah dekomposisi protein hewani, terutama oleh bakteri anaerobic atau bakteri pembusukan ; pembusukan merupakan kombinasi dari autolysis internal dan proses eksternal (bakteri, jamur, etc)
• autolisis adalah perlunakan atau liquefaksi jaringan yang terjadi akibat kerja digestif oleh enzim yang dilepaskan sel pasca mati dan hanya dapat dicegah dengan pembekuan jaringan.
• setelah seseorang meninggal, bakteri yang normal hidup dalam tubuh segera masuk ke jaringan, sebagian besar bakteri berasal dari usus dan yang terutama adalah Clostridium welchii.
• 24 – 36 jam paska kematian akan timbul diskolorisasi berwarna hijau pada abdomen kanan bawah yang kemudian menyebar ke seluruh tubuh, warna kehijauan ini disebabkan oleh terbentuknya sulf-met-hemoglobin, hasil dekomposisi hemoglobin oleh bakteri ; pada proses pembusukan ini terbentuk gas-gas alkana, H2s, dan HCN serta asam amino dan asam lemak, menyebabkan jenazah menjadi bengkak ; pembuluh darah bawah kulit akan tampak seperti melebar dan berwarna hijau kehitaman (marbling)
• 60 – 72 jam paska kematian terjadi pembengkakan generalisata, diikuti dengan kulit ari yang terkelupas membentuk gelembung berisi cairan kemerahan berbau busuk (formasi vesikel), rambut dengan mudah dicabut dan kuku mudah terlepas -> tubuh berwarna hijau kehitaman ; pembentukkan gas di dalam tubuh, dimulai di dalam lambung dan usus, akan mengakibatkan tegangnya perut dan keluarnya cairan kemerahan dari mulut dan hidung.
• faktor yang mempengaruhi terjadinya pembusukan antara lain suhu dan kelembaban tubuh, dimana pada suhu yang lebih hangat proses ini terjadi lebih cepat ; pembusukan akan timbul lebih cepat bila suhu keliling optimal (26,5 derajat celcius hingga sekitar suhu normal tubuh), kelembapan dan udara yang cukup, banyak bakteri pembusuk, tubuh gemuk atau menderita penyakit infeksi dan sepsis ; pembusukan lebih lambat pada lingkungan dingin ; mayat yang terdapat di udara akan lebih cepat membusuk dibandingkan dengan yang terdapat dalam air atau dalam tanah karena pada mayat yang terdapat di dalam air, suhu lingkungannya lebih rendah dan mayat terlindungi dari serangga dan predator ; mayat yang terkubur di tanah lebih lama pembusukannya dibandingkan yang di udara dan di air ; bayi baru lahir umumnya lebih lambat membusuk, karena hanya memiliki sedikit bakteri dalam tubuhnya dan hilangnya panas tubuh yang cepat pada bayi akan menghambat pertumbuhan bakteri ; apabila sudah terjadi pembusukan maka refrigerasi mungkin tidak dapat menghentikan proses secara menyeluruh.

Adiposera

• adalah zat organik seperti lilin yang muncul dari hidrolisis dan hidrogenase lemak dalam jaringan tubuh yang diperantarai oleh lechitinase dari clostridium perfringens.lemak segar hanya mengandung kira-kira 0,5% asam lemak bebas, tetapi dalam waktu 4 minggu pasca mati dapat naik menjadi 20% dan setelah 12 minggu menjadi 70% atau lebih ; pada saat ini adiposera menjadi jelas secara makroskopis sebagai bahan berwarna putih kelabu yang menggantikan atau menginfiltrasi bagian-bagian lunak tubuh ; pada stadium awal pembentukannyaa sebelum makroskopik jelas, adiposera paling baik dideteksi dengan analisis asam palmitat.
• butuh waktu berminggu – minggu atau berbulan – bulan sampai adiposera muncul, tetapi dilaporkan paling cepat 3 minggu proses ini dapat terjadi.
• pembusukan akan terhambat oleh adanya adiposera, karena derajat keasaman dan dehidrasi jaringan bertambah.
• adiposera akan membuat gambaran permukaan luar tubuh dapat bertahan hingga bertahun-tahun, sehingga identifikasi mayat dan perkiraan sebab kematian masih dimungkinkan.
• faktor-faktor yang mempermudah terbentuknya adiposera adalah kelembapan dan lemak tubuh yang cukup, sedangkan yang menghambat adalah air yang mengalir yang membuang elektrolit. Udara yang dingin menghambat pembentukan, sedangkan suhu yang hangat akan mempercepat. Invasi bakteri endogen ke dalam jaringan pasca mati juga akan mempercepat pembentukannya.
• setelah 3 – 12 bulan akan menjadi rapuh dan berkapur
• digunakan untuk estimasi interval postmortem atau waktu yang telah berlalu setelah seseorang meninggal dunia.

Mumifikasi

• proses penguapan cairan atau dehidrasi jaringan yang cukup cepat sehingga terjadi pengeringan jaringan yang selanjutnya dapat menghentikan pembusukan.
• jaringan berubah menjadi keras dan kering, berwarna gelap, berkeriput, dan tidak membusuk karena kuman tidak dapat berkembang pada lingkungan yang kering.
• terjadi bila suhu hangat atau kering, kelembaban rendah, aliran udara baik, tubuh yang dehidrasi dan waktu yang lama (12-14 minggu).
• jarang dijumpai pada cuaca yang normal.

• perubahan kimia

• penilaian konsentrasi ion potassium dan sodium di vitreous humour ; ion K akan meningkat sedangkan ion Na akan menurun ; peningkatan kadar kalium cukup akurat untuk memperkirakan saat kematian antara 24 jam hingga 100 jam paska mati ; post mortem interval (Sturner) = 7.14 x konsentrasi potassium (mEq/L) – 39.1.
• penurunan glukosa.
• penurunan chloride dan sodium.

• Melalui pemeriksaan lain :

scene marker
flow cytometry

• perbandingan derajat degradasi sel tubuh pada jaringan jenazah dengan standard
• menentukan derajat degradasi DNA

insect and animal activity

• hewan yang biasanya merusak jenazah adalah anjing dan tikus.
• pemakan jaringan yang aktif adalah belatung dari tahap larva lalat.
• serangga dewasa akan bertelur pada tubuh yang segar, memilih area yang lembab atau memiliki luka, kemudian telur menetas dalam 1 – 2 hari.
• lalat dewasa akan menaruh telurnya pada tubuh dalam 8 – 14 jam ; telur menetas pada suhu  6 – 7 C (tidak akan menetas pada suhu di bawah 4 C) -> tahap instar 1, terjadi selama 8 – 14 jam -> tahap instar 2, terjadi 2 – 3 hari -> tahap instar 3, terjadi 3 hari -> tahap pupa, terjadi 12 hari -> bersayap
• specimen dari belatung, pupa, pupa kosong maupun telur harus dikirim ke lab setelah difiksasi dengan alkohol 80 %, dilabel, diberi nomor.

stomach content

• menentukan jarak antara waktu makan dan waktu kematian.
• spitz -> makanan ringan (sandwich) dicerna dalam 1 jam, sedangkan amkanan besar butuh 3 – 5 jam untuk dicerna.
• adelson -> makanan ringan butuh ½ – 2 jam, medium butuh 3 – 4 jam, makanan berat butuh 4 – 6 jam.
• kecepatan pengosongan lambung sangat bervariasi, sehingga tidak dapat digunakan untuk memberi petunjuk pasti waktu antara makan terakhir dan saat mati ; namun keadaan lambung dan isinya mungkin membantu dalam membuat keputusan ; ditemukannya makanan tertentu (pisang, kulit tomat, biji-bijian) dalam isi lambung dapat digunakan untuk menyimpulkan bahwa korban sebelum meninggal telah makan makanan tersebut.